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PERTURBAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO MOTORA

A Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora, entidade nosológica (doença) melhor descrita e conhecida nas duas últimas décadas, parece apresentar uma prevalência de 6% nas crianças com idades compreendidas entre os cinco e os onze anos. Atinge mais os rapazes do que as raparigas. Apesar de ser uma situação muito comum, só raramente tem sido objecto de um adequado e atempado diagnóstico e intervenção (sobretudo entre nós, onde mães, avós, vizinhas e até profissionais preferem ver estas crianças como "trapalhonas" ou "desajeitadas").
Para que se possa formular o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora, é necessário que se observem, grosso modo, quatro critérios de diagnóstico.
O primeiro critério de diagnóstico corresponde a uma alteração quantitativa (atrasos significativos na aquisição das competências motoras) ou qualitativa (inépcia, desajeitamento ou falta de destreza na execução de movimentos) dos desempenhos motores. Estas manifestações variam consideravelmente com o grupo etário (idade) da criança. Assim, relativamente às crianças mais novas, com menos de 24 meses de idade, podemos evocar vários exemplos: em vez de se sentarem pelos seis ou sete meses, só se sentam pelos nove ou dez meses; em lugar de começarem a andar entre os onze e os quinze meses (note-se que as variações nas datas da aquisição da marcha poderão ser mais amplas, sem que isso corresponda a uma qualquer perturbação do desenvolvimento psicomotor), só andam pelos dezoito meses. À medida que a criança cresce e evolui de um ponto de vista psicomotor, deveremos estar atentos a outras manifestações, por vezes bem subtis: a maneira desajeitada como a criança dá um pontapé na bola ou dá um nó aos atacadores dos sapatos; a forma descoordenada como salta à corda ou pedala num triciclo; as dificuldades que apresenta para abotoar os botões da camisa ou para correr o fecho das calças; a inabilidade que demonstra a subir a uma árvore (ou a um qualquer similar) ou a descer por um escorrega.
O segundo critério de diagnóstico diz respeito às repercussões das inaptidões motoras nas actividades do dia-a-dia. Só é possível fazer-se o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora quando se observam efeitos negativos a nível do rendimento académico ou das actividades quotidianas extra-escolares (sobretudo as relacionadas com a autonomia ou independência pessoal). São bons exemplos a escrita e outros grafismos de má qualidade; as imperfeições na construção de modelos; as dificuldades na solução de quebra-cabeças ("puzzles"); a inabilidade para a prática de desportos (como o futebol); a inépcia na execução de movimentos imprescindíveis à prática de jogos sociais (como o joga da macaca ou da apanhada); e as dificuldades demonstradas com a manipulação dos talheres. Este segundo critério assume uma importância crucial: se não houver repercussões negativas em termos pessoais e sociais, ou seja, se não se identificarem perturbações significativas da funcionalidade do indivíduo (incluindo os aspectos emocionais), não há qualquer razão para se formular o diagnóstico e para se passar à subsequente intervenção.
O terceiro critério de diagnóstico relaciona-se com a causa (etiologia) da Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora. Se a criança apresenta uma doença susceptível de interferir com a motricidade (desempenhos motores), então não é possível formular o diagnóstico da perturbação de que estamos a falar. Expliquemo-nos melhor: se a criança apresenta, por exemplo, uma Paralisia Cerebral (releia, por favor, o artigo relativo a esta doença num dos números anteriores desta revista), uma Distrofia Muscular (grosseiramente, é um termo genérico para um conjunto de doenças degenerativas, que afectam o sistema muscular e que levam a uma progressiva perda da força muscular) ou uma Hemiplegia (paralisia de metade do corpo) secundária a um acidente de viação, as perturbações motoras encontradas nestes casos devem ser imputadas às doenças apontadas, pelo que não faz sentido evocar o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora, que é, como o próprio nome indica, uma perturbação específica do desenvolvimento psicomotor (uma "imaturidade", se quisermos).
O quarto critério de diagnóstico está relacionado com a coexistência (ou não) de um défice cognitivo (impropriamente designado por Atraso Mental ou por Deficiência Mental). É sabido que as crianças com um défice cognitivo (termo genérico para um vasto, variado e bem caracterizado conjunto de alterações cognitivas ou intelectuais) apresentam dificuldades motoras similares às encontradas na Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora. Será que a uma criança com Défice Cognitivo se poderá fazer um diagnóstico adicional de Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora ? As opiniões dos especialistas dividem-se. A maioria dos autores pensa que, em determinadas circunstâncias, é possível formular, cumulativamente, os dois diagnósticos. É quando, na sequência da administração de testes de avaliação do desenvolvimento psicomotor bem padronizados, se conclui que as dificuldades motoras são excessivas (desproporcionalmente superiores) relativamente ao esperado para o nível de desenvolvimento cognitivo (intelectual) da criança. Por outras palavras, o desempenho motor é claramente inferior ao desempenho cognitivo. Nestas condições, é possível propor os dois diagnósticos.
De entre as manifestações associadas com alguma frequência à Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora, interessa referir as Perturbações da Linguagem (releia, caso lhe interesse, o artigo referente a esta matéria), sobretudo da expressão linguística (menos da compreensão linguística).
A evolução das crianças com a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora é muito variável. Todavia, não será errado afirmar que, de um modo geral, a evolução é bastante favorável, com nítida atenuação das manifestações durante a adolescência. A intervenção centra-se, essencialmente, na Fisioterapia e na Psicomotricidade, metodologias a que um dia voltaremos com mais vagar. Os resultados parecem ser muito encorajadores e esta intervenção tem por fim minimizar as incapacidades geradoras, entre outros, de um mau rendimento escolar.
Depois de ler este artigo, o prezado leitor lembrar-se-á, certamente, de algum colega de escola ou de algum menino amigo do filho com dificuldades motoras relativamente idênticas às mencionadas. Estas crianças nunca devem ser postas de lado, excluídas (de resto, como qualquer outra criança, quer seja ou não portadora de uma deficiência), mas antes ajudadas precocemente e de uma forma muito compreensiva e positiva.
Do que foi dito anteriormente, depreende-se facilmente que, para nós, todas as crianças devem ser acompanhadas por um profissional de saúde altamente diferenciado (competente!), que saiba fazer uma rigorosa avaliação do desenvolvimento psicomotor e, assim, identificar, interpretar e valorizar, de uma forma eficaz e apropriada, todos os pequenos e subtis indícios de uma disfunção nestas áreas. Este profissional de saúde, a que todos as crianças devem ter direito, é o Pediatra, ou seja o médico vocacionado para o acompanhamento das crianças e dos adolescentes (dos zero aos dezoito anos). Infelizmente, esta opinião não é partilhada pelas nossas autoridades sanitárias. Caso fosse, seria mais fácil fazer um diagnóstico precoce destas e de outras situações, com óbvios benefícios em termos pessoais e sociais para inúmeras crianças com perturbações do desenvolvimento.

Fala-se em perturbações específicas das aquisições académicas quando uma criança, apesar de apresentar um desenvolvimento psicomotor convencional e de ter frequentado um ensino escolar regular, não adquire, ou adquire de uma forma muito laboriosa, demorada e pouco eficaz, as capacidades de leitura e/ou escrita e/ou cálculo.

Estão, assim, excluídas as dificuldades das aprendizagens académicas que ocorrem num contexto de défice cognitivo ("atraso mental"), de perturbações do espectro autista e da paralisia cerebral. Também não se incluem as perturbações do foro psicológico/psiquiátrico, o ensino desadequado e a falta de oportunidades sociais e culturais.

Poderá haver co-morbilidade (coexistência de duas ou mais doenças) com as seguintes entidades: perturbação específica da linguagem (vários tipos); perturbação de hiperactividade com défice de atenção; DAMP; perturbação da oposição; perturbação da conduta; síndrome de Asperger; e perturbação do desenvolvimento da coordenação motora (releia, por favor, os artigos correspondentes). Poderão surgir, de forma secundária às falências académicas sucessivas, e muitas vezes mal compreendidas pela família e professores, baixa auto-estima, humor depressivo, sintomas e sinais de ansiedade e outras alterações emocionais e comportamentais.

A maioria dos especialistas propõe que a causa destas perturbações da aprendizagem esteja relacionada com um ou alguns défices cognitivos em certas áreas específicas. Dos três tipos de perturbações de aprendizagem, a Dislexia é a mais significativa e a que tem sido melhor estudada e investigada.

Ao aprender a ler, a criança passa por um processo de aprendizagem das regras de descodificação, seguido da aprendizagem das especificidades morfológicas e ortográficas. Concomitantemente, desenvolve-se a automatização. Com a automatização crescente e o aumento do vocabulário de reconhecimento rápido, a leitura passa a constituir um meio de se obter informação, de estudar, de aprender e de prazer. As capacidades linguísticas necessárias para desenvolver a leitura modificam-se com o tempo. Os leitores fluentes usam a combinação da informação fonológica com a semântica durante o reconhecimento das palavras. Assim, a leitura “madura” depende da integração de várias competências:

    Descodificação fonémica;
    Especificidades ortográficas e morfológicas;
    Acesso ao léxico e à semântica.

A aprendizagem da leitura é influenciada pelo método de ensino e pela linguagem usada. Nas ortografias alfabéticas, das quais fazem parte a maioria das línguas ocidentais, existe alguma variabilidade referente à consistência das conversões grafema-fonema. O inglês poderá ser considerado mais “opaco”, pois existem inúmeras excepções a estas regras e muitas palavras irregulares. Ou seja, para além do princípio alfabético, existe uma aprendizagem extensa das especificidades ortográficas. O espanhol (castelhano) é considerado “transparente", pois a relação grafema-fonema é directa e consistente. O Português será “intermédio”. Quanto mais transparentes forem as ortografias, menos manifestações de Dislexia teremos, pois o volume de informação é menor. Também, nestas línguas, é mais utilizado o método fónico de aprendizagem, mais estruturado. As manifestações serão, então, mais de disortografia ou de disgrafia.

A Teoria da Discrepância QI – Leitura (DSM IV) refere-se à definição apresentada anteriormente. Tem vários inconvenientes. Se usarmos o QI global, poderemos não diagnosticar as crianças nas quais as dificuldades linguísticas são suficientemente graves para baixar o QI. A comparação mais precisa teria que ser com o QI não-verbal. No entanto, esta definição não tem como base um processo cognitivo deficitário, mas sim, e apenas, um critério estatístico. Isto ainda se torna mais complicado quando se sabe que a padronização dos QI, dos níveis de leitura, da escrita ou do cálculo não está feita para muitas populações. E quando feita, é a mesma influenciada pelas variáveis educacionais e sócio-culturais.

Assim, é cada vez mais aceite a Teoria do Défice Fonológico: o défice cognitivo específico principal e de base é um défice de processamento fonológico, com gravidade variável e independente do Q.I.

Em resumo, as crianças com Dislexia têm dificuldade em reflectir sobre a estrutura sonora das palavras (metafonologia).

A Dislexia pode também ser vista como uma perturbação da linguagem escrita num continuum, desde as perturbações da linguagem até à disgrafia e à disortografia. Esta visão é suportada por estudos longitudinais em que se seguiram crianças com perturbações fonológicas da linguagem e em quem se demonstraram défices do processamento fonológico na adolescência, mesmo quando o problema de linguagem e de leitura estava aparentemente resolvido.

As classificações das Dislexias têm variado ao longo do tempo. Actualmente, a classificação mais usada é a seguinte:

Esta separação tem sido questionada, sobretudo em estudos de seguimento de crianças com Dislexia Fonológica que foram submetidas a treino intenso. A análise do seu desempenho de leitura e de escrita na pré-adolescência demonstrou que se comportam como tendo Dislexia de Superfície. Apenas se distinguem em avaliações muito específicas e mais complexas de descodificação de não-palavras (palavras sem sentido).

Nos casos em que o défice fonológico não é muito grave, e existiu uma intervenção adequada, muitas crianças, mais tarde, apresentarão, tão-somente, dificuldades persistentes na escrita. É provável que isto aconteça por existirem menos hipóteses plausíveis de conversão grafema–fonema (leitura) que o inverso, conversão fonema–grafema (escrita). Em alguns grupos, também persistem, como manifestações tardias, as dificuldades de compreensão de textos mais complexos (défice de automatização?; défice da memória de trabalho?).

Na Dislexia Fonológica, a dificuldade principal consiste na aquisição dos princípios alfabéticos da conversão grafema-fonema. Na dislexia de superfície, o problema principal reside na dificuldade em adquirir o princípio ortográfico. No entanto, esta separação nítida, que é possível de se fazer nas situações adquiridas dos adultos, não é tão clara nas Dislexias Desenvolvimentais. Isto porque a aquisição dos princípios ortográficos está intrincada com a do princípio alfabético, e nas crianças com dislexia fonológica ambos os processos estão afectados, podendo variar o grau de défice apresentado.

Existem autores que propôem que o curso da dislexia não está determinado nas crianças com défices fonológicos. Aqueles em que o défice seja mais grave, mas acompanhado de boa memória visual e rapidez de processamento, apresentar-se–iam com um perfil de Dislexia Fonológica. Aqueles com um défice fonológico menos grave, mas com pior memória visual e velocidade de processamento, apresentar-se–iam com o perfil de Dislexia de Superfície.

Excluem-se as Dislexias de causa puramente visual: embora haja investigação sobre o papel das alterações visuais e vísuo-motoras, a maioria não se deve a esta etiologia. Estão descritos raríssimos casos em que a causa principal é puramente visual. Nas grandes séries, isto nunca se confirmou.

Existem, em algumas crianças com Dislexia Fonológica, e em associação aos défices linguísticos e fonológicos, pequenas alterações da orientação espacial e da percepção visual que não têm sido demonstrados como causa, mas apenas como co-ocorrência, e cujo significado ainda está por esclarecer.

Também se sabe que quando se comparam grupos de crianças com Dislexia com controlos com um desenvolvimento convencional não existem diferenças estatisticamente significativas nas incidências de défices vísuo-espaciais e perceptuais entre os grupos.

Embora seja fundamental excluir e tratar um défice sensorial visual importante, estes não parecem ser a causa da Dislexia.

Para adquirir um bom nível de literacia é essencial que, para além das capacidades fonológicas, a criança mantenha íntegras as capacidades morfo-sintácticas e semânticas. O “jogo” destas diferentes capacidades afecta o tipo e a evolução das dificuldades apresentadas.

Assim, existe ainda um grupo de crianças que habitualmente não está incluído na Dislexia, e que fazem a sua aprendizagem da leitura nos dois primeiros anos sem problemas, adquirindo, sem dificuldade, os princípios da conversão grafema/fonema. No entanto, com o aumento da complexidade da leitura, que passa a ser um meio de obter informação e não um simples processo de descodificação, estas crianças convertem-se em maus leitores. Não compreendem aquilo que lêem e não utilizam a facilitação contextual para a descodificação e a compreensão de palavras novas. O problema torna-se mais grave quando, aos défices de processamento fonológico, se adicionam os anteriormente referidos, uma vez que não vão poder beneficiar de estratégias de superação das suas dificuldades de descodificação através de uma facilitação semântica.

As crianças com Dislexia apresentam, na sua maioria, um perfil cognitivo típico:

    Défice da consciência fonológica (metafonologia);
    Alterações na segmentação fonémica e na fluência fonológica;
    Défice da memória verbal a curto prazo e da memória de trabalho (repetição de dígitos, memorização da sequência de palavras e aritmética mental);
    Défice da nomeação rápida (dificuldade em evocar as palavras, que será tanto mais deficitária quanto maior for a rapidez exigida);
    Défice na repetição de não-palavras ou palavras sem significado (esta dificuldade influencia a capacidade de aprender outras línguas).

As crianças com Dislexia têm dificuldade em adquirir os princípios da descodificação grafema/fonema; a leitura é lenta e laboriosa; cometem erros de leitura por aproximação visual; trocam fonemas e a ordem de fonemas. A leitura é mais fácil dentro de contexto do que em palavras isoladas. Eventualmente, com o treino, constroem um vocabulário de leitura adequado, mas persistem, até à idade adulta, dificuldades em ler palavras desconhecidas e não-palavras. A escrita caracteriza-se por erros ortográficos frequentes, disfonéticos e fonéticos. Esta disortografia poderá corresponder, tão-somente, à perturbação residual na idade adulta. Muitas vezes, têm dificuldade em aprender outras línguas. O curso da Dislexia depende muito do tipo de ensino, da intervenção e da língua em que é feita a aprendizagem.

Avalia-se a capacidade de descodificação, isoladamente, através da leitura de palavras com e sem significado (sem conteúdo ou pistas semânticas). Nas crianças com Dislexia, existe uma grande discrepância entre as duas leituras, estando a segunda mais perturbada. Aprender a ler de forma puramente visual faz com que o conhecimento da leitura não se generalize. Não existe capacidade de ler palavras inexistentes ou desconhecidas através dos conhecimentos básicos.

Na Dislexia de Superfície há uma relativa preservação da capacidade de adquirir o princípio alfabético; todavia, estas crianças não conseguem passar à fase seguinte, como a aprendizagem das regras ortográficas, especificidades morfológicas, palavras irregulares e automatização. Ou seja, têm grandes dificuldades em criar ou manter na memória de longo prazo as particularidades ortográficas das palavras. A leitura é feita sistematicamente pelo processo de descodificação, sendo o acesso directo mais difícil. A leitura das palavras irregulares está afectada (nas línguas em que existem) e a compreensão da leitura de palavras homófonas é afectada. Cometem erros ortográficos frequentes, sempre fonéticamente plausíveis, e “regularizações” sistemáticas da ortografia de palavras irregulares. Sobre a causa deste sub-tipo de Dislexia, existem divergências de opinião entre os vários autores. Para uns, trata-se de uma variação no âmbito do espectro do défice fonológico, que seria mínimo, e que apenas se manifestaria nesta fase de aprendizagem. Para outros, a causa seria outro défice cognitivo específico, diferente do fonológico. Alguns autores defendem que se trata de um défice vísuo-atencional, facto que ainda não está demonstrado. A afectação da memória visual não é sistemática nestas crianças. Alguns autores demonstraram, em estudos científicos bem conduzidos, que crianças com este tipo de Dislexia têm boas capacidades de descodificação de não-palavras complexas. Isto excluiria, de facto, a causa fonológica. A reeducação palavra-a-palavra intensiva é possível; no entanto, não existe efeito de generalização dos conhecimentos adquiridos. Apenas aprendem as palavras que foram treinadas.

    Da gravidade do défice fonológico;
    Do grau de exposição a tarefas fonológicas nos anos pré-escolares (quanto maior, melhor a aprendizagem);
    Das competências linguísticas. As crianças com Dislexia ganham mais com a facilitação contextual, que depende das capacidades semânticas. A evolução das Dislexias depende das capacidades linguísticas (importância das várias funções linguísticas concorrentes na variação de apresentação das dificuldades em várias crianças com Dislexia):
    Vocabulário léxico;
    Processamento sintáxico;
    Processamento semântico;
    Pragmática.
    Do QI não-verbal (cognição não-verbal – dependente do processamento visual, entre outros);
    Da identificação da perturbação e da subsequente Intervenção Precoce. Está demonstrado que o treino da consciência fonológica, combinado com ensino estruturado da leitura e da escrita, pode corresponder a uma intervenção eficaz. Não é adequado esperar ou adiar a intervenção. A experiência clínica demonstra que um problema no início da leitura se transforma numa perturbação grave da leitura se não for instituída um intervenção precoce e intensiva;
    Do ambiente: língua, educação materna, exposição literária e linguística (a Dislexia é sempre menos grave nas línguas mais “transparentes” - aquelas com menos irregularidades na correspondência fonema-grafema). A falta de exposição à linguagem escrita/leitura, por dificuldades e desmotivação secundária, tem um efeito agravante da mesma. Assim, sem programa de intervenção precoce e intensivo, muitas destas crianças terão dificuldades em atingir um nível de literacia semelhante aos seus pares.

1. A avaliação da linguagem, incluindo a consciência fonológica;
2. A avaliação da cognição não-verbal;
3. A Avaliação específica do nível e do tipo de leitura e de escrita (reconhecimento de palavras, descodificação e compreensão).

No que concerne à etiologia, sabe-se que as determinantes de ordem genética são muito importantes: a Dislexia apresenta uma maior incidência em determinadas famílias, tendo já sido localizados genes responsáveis por alguns destes casos (cromossoma 1, 6 e 15 ).

Com o recurso à neuro-imagiologia funcional (PET), verificou-se que o cérebro das pessoas com Dislexia é menos activado nas áreas do gyrus angularis, na área de Wernicke e no córtex estriado à esquerda.

Relativamente à epidemiologia, a prevalência é de 2 a 10 % das crianças em idade escolar básica. No que se refere à distribuição por sexos, a Dislexia é quatro vezes mais frequente nos rapazes. Também um rapaz, se o seu pai apresentar uma Dislexia, tem uma maior probabilidade de expressar esta perturbação do que a sua irmã.

A aprendizagem específica e precisa depende da fixação de determinadas funções a um hemisfério. Esta dominância é normalmente adquirida entre os 3 e os 7 anos. Nalgumas crianças, esta é feita ainda mais tarde. Assim se explicam as muito frequentes trocas de letras como b/d, p/q, leitura e/ou escrita de palavras inversas, movimentos em espelho quando com esforço. Estes factos, desde que não persistam para além da idade referida, não são considerados anormais. Não devem, se isolados, constituir motivo para elaborar diagnóstico de Dislexia. No entanto, podem interferir de forma significativa no início da aprendizagem escolar.

Relativamente às Dificuldades de Aprendizagem, dois dos problemas mais difíceis de resolver na prática clínica são o diagnóstico diferencial (distinção entre quadros clínicos contíguos e similares) e a formulação de co-morbilidade (saber se a criança apresenta uma perturbação isolada das aquisições académicas ou se é possível evocar situações ou diagnósticos associados). No raciocínio clínico conducente ao diagnóstico diferencial e à formulação da co-morbilidade devem ser ponderadas, entre outras, as seguintes situações e entidades nosológicas: variação normal do rendimento escolar; factores sócio-culturais desfavoráveis; falta de oportunidades; desadequação pedagógica; défices sensoriais; défices cognitivos (vários tipos); perturbação específica da linguagem (vários tipos); perturbação de hiperactividade com défice de atenção; DAMP; perturbação de oposição; perturbação da conduta; síndrome de Asperger; ou perturbação do desenvolvimento da coordenação motora). Um erro muito comum é o de diagnostar, isoladamente, uma perturbação das aquisições académicas, quando a patologia dominante é uma síndrome de Asperger (neste caso, há que formular dois diagnósticos independentes: perturbação das aquisições académicas e síndrome de Asperger). Por estas razões, torna-se imprescindível a observação da criança por um pediatra desenvolvimentalista.

INTERVENÇÃO
A intervenção deverá ser realizada, de forma articulada, em quatro dimensões: médica, psicológica, educativa e social.

A intervenção educativa, longitudinal, poderá incluir, entre outras, algumas das seguintes orientações latas:
Em primeiro lugar a “remediação” específica – precoce e estruturada; utilização dos melhores desempenhos e seu reforço; plano curricular específico; estratégias/acomodação de objectivos e avaliações; Eventualmente, se indicado, o uso de terapêuticas desenvolvimentais (enriquecimento “instrumental”, terapia da fala) poderá ser utilizado como adjuvante.

Não existe nenhum fármaco que, comprovadamente, proporcione algum benefício nas Dislexias, Disgrafias e Discalculias. Nada obsta, evidentemente, a que se faça a terapêutica das condições associadas.
Não existe qualquer utilidade na utilização de treinos posicionais, de “ginástica” ocular ou no uso de lentes oftalmológicas (prismáticas ou coloridas), já que o seu uso não traz benefícios cientificamente comprovados.
Como é óbvio, é necessário proceder ao diagnóstico e à subsequente correcção de algum défice sensorial concomitante e potencialmente agravante, mas, de um modo geral, não causal.

A prevenção (que deverá ser feita, entre outros, pelos pediatras, pelos educadores de infância e professores e pelos psicólogos educacionais) poderá assentar na identificação precoce das perturbações da linguagem, das alterações no processamento fonológico e das alterações da memória. No caso de serem detectados alguns destes problemas, justifica-se iniciar, desde logo, uma intervenção, baseada na terapia da fala e no treino fonológico. À luz dos conhecimentos actuais , não se justifica esperar que a criança “cresça”. A intervenção deve ser precoce.

O prognóstico depende, essencialmente, das seguintes variáveis: gravidade; QI; competências linguísticas; co-morbilidade; meio sócio-cultural e económico; e intervenção.

Para terminar, podemos enunciar alguns dos indicadores de Dislexia em crianças do ensino básico:

    História de Dificuldades de Aprendizagem/Dislexia na família;
    Dificuldade excessiva em ler e escrever;
    Inversão de letras e de figuras;
    Dificuldade em se lembrar do alfabeto, tabuadas, fórmulas, etc, ...;
    Esquecimento de letras nas palavras ou colocação de letras em posições erradas;
·    Confusão entre consoantes feitas no mesmo ponto articulatório mas com ou sem voz: v/f; j/ch; z/ss; q/g; p/b; t/d
    Confusão entre "b" e "d", entre "p" e "q" e palavras como "em" e "me";
    Utilização dos dedos ou marcas no papel para fazer cálculos simples persistentemente
    Dificuldades de concentração ou de atenção;
    Dificuldades na compreensão da leitura;
    Maior lentidão do que a maioria dos colegas a fazer trabalhos escritos (ex.: cópias, composições);
    Problemas no processamento da linguagem a um ritmo rápido.

    Dificuldade em fazer os laços dos sapatos e em se vestir;
    Confusão entre direita e esquerda; dificuldades em dizer a ordem dos dias da semana ou dos meses do ano;
    Noutros aspectos, parece ser esperto/a e rápido/a;
    Apresenta dificuldades no sentido de orientação;
    Autoconfiança e autoimagem diminuída;

Estão, assim, excluídas as dificuldades das aprendizagens académicas que ocorrem num contexto de défice cognitivo, de perturbações do espectro autista e da paralisia cerebral. Também não se incluem as perturbações do foro psicológico/psiquiátrico, o ensino desadequado e a falta de oportunidades sociais e culturais.

Poderá haver co-morbilidade (coexistência patológica) com as seguintes entidades: perturbação específica da linguagem (vários tipos); perturbação de hiperactividade com défice de atenção; DAMP; perturbação da oposição; perturbação da conduta; síndrome de Asperger; e perturbação do desenvolvimento da coordenação motora (releia, por favor, os artigos correspondentes). Poderão surgir, de forma secundária às falências académicas sucessivas, e muitas vezes mal compreendidas pela família e professores, baixa auto-estima, humor depressivo, sintomas e sinais de ansiedade e outras alterações emocionais e comportamentais.

As Perturbações específicas da aquisição da leitura, da escrita e do cálculo (classificação do DSM IV da APA, 1994) são conhecidas, comummente, por Dislexia, Disgrafia e Discalculia. Estas denominações são as usadas na literatura europeia e serão por nós adoptadas neste texto.

Segundo a classificação do DSM IV, as Perturbações da Aprendizagem são diagnosticadas quando:

O rendimento individual nas provas habituais de leitura, aritmética ou escrita é substancialmente inferior ao esperado para a idade, para o nível de escolaridade ou para o nível intelectual;
Os problemas de aprendizagem interferem significativamente com o rendimento escolar ou com as actividades do quotidiano que exigem aptidões de leitura, aritmética ou escrita.

Uma variedade de recursos estatísticos podem ser utilizados para determinar se uma discrepância é significativa:

Pode-se definir como substancialmente inferior uma discrepância de mais de dois desvios-padrão entre o desempenho específico e o Ql (quociente de inteligência);
Por vezes, aceita-se uma pequena discrepância entre o desempenho específico e o Ql (por exemplo, entre 1º e o 2º desvio-padrão), principalmente nos casos em que o rendimento individual possa estar comprometido na avaliação do Ql por uma perturbação associada no processamento cognitivo, por uma perturbação mental co-mórbida ou por um estado físico geral ou, ainda, pelas características culturais ou étnicas do sujeito.

Para a formulação do diagnóstico, se um défice sensorial estiver presente, as dificuldades de aprendizagem deverão ser excessivas em relação às que estão normalmente associadas a este défice.

As aptidões de escrita, medidas através de provas padronizadas (ou avaliações funcionais das aptidões de escrita), aplicadas individualmente, situam-se substancialmente abaixo do nível esperado para a idade cronológica do sujeito, quociente de inteligência e escolaridade própria para a sua idade.

A capacidade para o cálculo, medida através de provas padronizadas, aplicadas individualmente, situa-se substancialmente abaixo do nível esperado para a idade cronológica do sujeito, quociente de inteligência e escolaridade própria para a sua idade.

A Disgrafia, na maioria dos estudos, não tem sido separada da Dislexia devido, por um lado, à sua associação frequente, e, por outro, ao uso indiscriminado da palavra Dislexia para designar tanto problemas da leitura como da produção escrita. Pensa-se que a prevalência e a distribuição por sexos será sobreponível à da Dislexia, se excluirmos as causas motoras.

Não se faz o diagnóstico de Disgrafia pela existência isolada de erros ortográficos e má caligrafia, estando os restantes aspectos conservados.

Há associação com a Dislexia num continuum e como ponto mais elaborado do desenvolvimento da linguagem

No que se refere à classificação da Disgrafia, poderemos encontrar os seguintes sub-tipos:

1. Alterações da aprendizagem e da execução motora (incoordenação e dispraxia);
2. Dificuldades nos aspectos sintácticos da linguagem escrita: ortografia, gramática e pontuação (dependente da linguagem);
3. Conteúdo anómalo da composição - aspectos semânticos (dependente da linguagem);
4. Alterações no processamento vísuo - espacial;
5. Associação de várias alterações.

Em 2. e 3. (Disgrafia que acompanha a Dislexia Fonológica), para além dos erros ortográficos (disfonéticos e, mais tarde, foneticamente plausíveis), existe, também, uma dificuldade na elaboração da produção escrita. Muitas vezes é paralela, mas mais grave do que a linguagem oral utilizada.

Existem muito menos publicações e estudos sobre a Discalculia do que sobre a Dislexia. Consoante as séries, pensa-se que terá uma prevalência de 1 a 6% da população escolar básica e igual distribuição pelos dois sexos. O componente genético parece existir, mas está pouco estudado. Na neuro-imagiologia funcional (PET), têm sido encontradas alterações no hemisfério direito.

    Disfunção da linguagem, designadamente da compreensão linguística e da sintaxe;
    Disfunção da memória;
    Disfunções na percepção, na memória e na atenção visual;
    Associação com disfunção hemisférica direita;
    Associação com outras perturbações: síndrome de Asperger, síndrome do X-frágil, síndrome de Gilles de la Tourette e síndrome de Turner

Nas dificuldades numéricas, temos alterações em um ou mais dos seguintes domínios:

    Conceito de número e quantidade correspondente;
    Conversão entre códigos – números árabes e ortográficos;
    Operações de adição, subtracção e multiplicação – tabuadas, memorização, regras e organização espacial;
    Cálculo mental.

Existem, ainda, as dificuldades de compreensão de problemas com dificuldade na enunciação correcta das operações necessárias (dependentes da compreensão linguística).

INTERVENÇÃO
A intervenção deverá ser realizada, de forma articulada, em quatro dimensões: médica, psicológica, educativa e social.

A intervenção educativa, longitudinal, poderá incluir, entre outras, algumas das seguintes orientações latas:
Em primeiro lugar a “remediação” específica – precoce e estruturada; utilização dos melhores desempenhos e seu reforço; plano curricular específico; estratégias/acomodação de objectivos e avaliações; Eventualmente o uso de terapêuticas desenvolvimentais (enriquecimento “instrumental”, terapia da fala) poderá ser utilizado como adjuvante se indicado.

Não existe nenhum fármaco que, comprovadamente, proporcione algum benefício nas Dislexias, Disgrafias e Discalculias. Nada obsta, evidentemente, a que se faça a terapêutica das condições associadas.
Não existe qualquer utilidade na utilização de treinos posicionais, de “ginástica” ocular ou uso de lentes oftalmológicas (prismáticas ou coloridas), já que o seu uso não traz benefícios cientificamente comprovados.
Como é óbvio, é necessário proceder ao diagnóstico e à subsequente correcção de algum défice sensorial concomitante e potencialmente agravante, mas geralmente não causal.

O prognóstico depende, essencialmente, das seguintes variáveis: gravidade; QI; competências linguísticas; co-morbilidade; meio sócio-cultural e económico; e intervenção.

As primeiras referências científicas relativas ao autismo devem-se ao pedo-psiquiatra (psiquiatra infantil) americano Leo Kanner (nascido na Áustria) e ao pediatra austríaco Hans Asperger, que, respectivamente em 1943 e 1944, descreveram uma doença infantil caracterizada, essencialmente, por uma perturbação na interacção social (isto é, da maneira como as crianças estabelecem as trocas sociais). Kanner, que trabalhava e publicava as suas investigações nos Estados Unidos, viu o seu trabalho ser reconhecido nas décadas de 50 e de 60. A Hans Asperger, que trabalhava em Viena e publicava em língua alemã, só lhe foi reconhecido o devido mérito no final da década de 80. Curiosamente, após os trabalhos destes dois pediatras, foi possível identificar, retrospectivamente, em muitas obras literárias, descrições de pessoas que viveram há centenas de anos atrás e que, de acordo com as novas terminologias, preenchem os critérios de inclusão para o diagnóstico de autismo (ver adiante). Sabe-se, hoje, que as síndromes autistas não são condições novas, geradas pelas sociedades industriais e urbanas (não há evidência que o autismo seja mais frequente nas áreas urbanas do que nas rurais, muito embora a expressão do mesmo possa ser diferente).
Todas as definições de autismo actualmente aceites pela comunidade científica incluêm três critérios basilares, imprescindíveis para a formulação do seu diagnóstico:
1.         Tem de existir uma perturbação na interacção social;
2.        Tem de existir uma perturbação na comunicação (incluindo a compreensão e a expressão da linguagem falada);
3.        As crianças têm de apresentar padrões de comportamento, interesse e actividade repetitivos, restritos e estereotipados.
São conhecidos muitos sistemas classificativos, mas todos eles assentam nestes três critérios fundamentais.
De acordo com os mais recentes estudos epidemiológicos, haverá entre 1 a 1.2 casos de autismo por cada mil pessoas. Assim, a transpormos estes dados para o nosso país (onde não existem dados fidedignos sobre esta e outras matérias afins), haverá, entre nós, cerca de 10.000 a 12.000 pessoas com esta doença. Classicamente, a doença é três vezes mais frequente nos rapazes, mas alguns autores contestam, presentemente, estes dados, afirmando que a proporção de raparigas com autismo é maior. A prevalência (número total de casos de uma doença, numa determinada população e em certo período de tempo) do autismo é independente da raça, da etnia ou de qualquer índice sócio-cultural.
As manifestações da doença são notadas, quase sempre, antes dos 3 anos de idade, tipicamente entre os 6 e os 20 meses de idade.
Diversas teorias foram propostas para tentar explicar o aparecimento e as manifestações do autismo. Parece que o autismo será o resultado final de um número considerável de causas (etiologias). Tem vindo a ser gradualmente aceite que o autismo corresponde a uma constelação de perturbações comportamentais que têm por base uma disfunção neurológica (do sistema nervoso central). É possível, hoje em dia, identificar uma doença associada em aproximadamente 1/3 dos casos de autismo. São exemplos destas doenças, entre outros, a síndrome do X frágil, a esclerose tuberosa, a neurofibromatose, a fenilcetonúria e algumas infecções durante a gravidez (falaremos, noutras ocasiões, destas doenças). Curiosamente, quando um de dois gémeos monozigóticos (são os ditos gémeos iguais ou verdadeiros) apresenta um quadro de autismo, o outro, muito frequentemente, exibe um quadro similar. O mesmo não acontece, geralmente, com os gémeos dizigóticos (ditos gémeos diferentes ou falsos). Alguns eventos ocorridos no período prenatal (antes do nascimento), perinatal (durante o nascimento) e neonatal (primeiros dias após o nascimento), como, por exemplo as hemorragias durante a gravidez e a asfixia (resultante da diminuição da oferta de oxigénio aos tecidos), poderão, segundo alguns autores, estar co-implicados na génese do autismo.
Por vezes, é muito difícil estabelecer a diferença entre os casos de crianças com défice cognitivo (atraso mental) e com traços autistas (ou seja, atraso mental associado às perturbações típicas do autismo) e os casos de autismo puro (designado, correntemente, por síndrome da Kanner). Nos primeiros casos, as manifestações que dominam o quadro clínico estão claramente relacionadas com o atraso mental e as perturbações comportamentais "autísticas" assumem uma dimensão secundária, muitas vezes inconsistente e incompleta.
Nas crianças com autismo, só muito raramente foi documentado um período de desenvolvimento psicomotor normal. Não raras vezes, os pais e os médicos acreditam que houve uma deterioração do desenvolvimento psicomotor (traduzido pela perda de aquisições linguísticas, motoras e intelectuais, entre outras), facto que, sabe-se hoje, provavelmente não aconteceu.
Falemos, agora, das manifestações mais comuns da síndrome autista. As crianças com autismo evitam o contacto ocular (olhos nos olhos) e podem resistir ou mostrar deasagrado a serem pegados ou tocados. Não é raro os pais dizerem "ele estava tão feliz quando estava sozinho, mas começou a gritar e a chorar quando o peguei ao colo". Muitos crianças não exibem movimentos de antecipação para serem pegados ao colo. Contudo, ao contrário do que geralmente se crê, muitas crianças com autismo gostam do contacto corporal, que constitui, em muitos casos, uma das únicas formas de comunicação com as outras pessoas. Seres humanos, animais e objectos poderão ser tratados da mesma forma, havendo uma relativa incapacidade para a partilha de alegrias, interesses e prazeres com as pessoas, mesmo com os familiares. As pessoas, designadamente os pais, poderão ser tratadas como se fossem meros instrumentos para alcançar determinados objectos. Com frequência, mesmo em situações geradoras de stress, não procuram o necessário conforto, ajuda ou segurança junto de adultos e de outras crianças (como os pais, os avós ou os irmãos). Tipicamente, as crianças com autismo isolam-se e demonstram incapacidade para estabelecerem uma relação social adequada com os seus pares. Esta incapacidade, persiste, de um modo geral, durante a infância, a adolescência e, mesmo, a adultícia. À medida que a criança cresce, as perturbações da interacção social tornam-se menos evidentes, particularmente se a criança é observada em ambientes familiares.
Muito precocemente, as crianças com autismo demonstram graves problemas na compreensão da fala, dos gestos e da expressão facial dos seus interlocutores (por exemplo, podem rir-se quando alguém grita ou ficar com medo quando alguém ri). A imitação é pobre (por exemplo, dizer adeus ou bater palminhas). O balbuciar (dizer ma-ma-ma-ma, sem o significado de mamã, que ocorre, na maioria das crianças sem problemas, por volta dos 6-8 meses) é pobre ou, mesmo, inexistente; emitem sons monótonos, em contraste com a riqueza habitual dos sons produzidas pelas crianças com um desenvolvimento convencional. Todas as crianças com autismo, sem excepção, apresentam um atraso nas aquisições linguísticas, com notória incapacidade para a compreensão da linguagem falada. O vocabulário é pobre, pouco variado. Fazem um uso muito pobre da mímica facial e dos gestos. Cerca de metade das crianças com autismo consegue desenvolver uma linguagem funcional. Um fenómeno muitas vezes descrito é o da persistência da ecolalia (repetição automática das palavras ou dos fins das frases dos interlocutores, que em determinada fase do desenvolvimento é normal). Por vezes, há uma confusão ou um evitamento na utilização dos pronomes pessoais. Muitos, fazem constantemente perguntas, por vezes de uma forma monotóna e repetitiva. Mais raramente, está descrita a ecopraxia (imitação de gestos e de movimentos do interlocutor). Algumas crianças com bom desempenho linguístico conseguem repetir, integralmente, longas conversas, palavra por palavra; contudo, têm uma enorme dificuldade em extrair o significado das frases. Algumas crianças, não falantes, poderão ser capazes de cantar canções e algumas poderão, mesmo, repetir a letra, sendo incapazes, todavia, de o fazer sem a música. Não há, geralmente, discurso espontâneo. Estão descritas dificuldades significativas na compreensão; poderão compreender o significado de palavras simples (como o de determinados substantivos, verbos e, por vezes, até de adjectivos relativos a fenómenos visíveis ou audíveis). Com frequência, há perturbações vocais, com tendência para um discurso muito pontilhado (escandido ou tipo staccato). Estão referidos problemas da comunicação não-verbal (da comunicação por formas que não utilizam a fala): mantêm-se muito afastados ou muito próximos dos interlocutores, olham para os lábios em vez de olharem para os olhos de quem lhes fala e fecham os olhos, longamente, durante a comunicação com os outros.
Frequentemente, estabelecem ligações bizarras a certos objectos ou a partes de objectos, como pedras, peças de brinquedos, etc, ... Poderão ficar fascinados por objectos que produzam som (copos, campainhas, etc, ...). Os objectos são, muitas vezes, seleccionados por uma característica particular (pela sua cor, textura, forma, ...) e são transportadas para toda a parte. Ficam tensas se alguém pretende pegar neles. Objectos redondos e susceptíveis de poderem rodar, como rodas, moedas e discos, produzem uma enorme atracção. Amiúde, há uma aderência inflexível a determinadas rotinas, geralmente não funcionais, e que assumem uma forma doentia. Acompanho uma criança que, todas as manhãs, quando vai com a mãe às compras, tem de correr à volta de um determinado marco do correio. Está descrita uma intolerância às mudanças de ambiente (pequenas mudanças verificadas no quarto poderão produzir uma grande irritabilidade). As estereotipias (movimentos repetitivos, não funcionais, como o estalar os dedos, como o "lavar as mãos", como os balanceamentos do tronco ou da cabeça) são muito frequentes e característicos das crianças com autismo. Um aspecto peculiar (e que alguns autores reputam de muito significativo) é o das respostas anómalas aos estímulos sensoriais. Por exemplo, poderão ignorar um ruído forte (ou mesmo um estrondo) e poderão ligar, logo a seguir, ao som produzido pelo desembrulhar de um chocolate. Não é rara uma reacção anómala à dor, ao calor e ao frio. Frequentemente, há um fascínio pelos contrastes de luzes. Podem ter o hábito de cheirar pessoas e objectos. A hiperactividade (traduzida por uma enorme irrequietude) é um problema comum. Estão referidos, em muitos casos, problemas de sono. Por vezes, auto-flagelam-se (batem a si próprios, parecendo insensíveis à dor).
O défice cognitivo (atraso mental) ocorre em 65-88% de todos os casos de autismo. Muitos apresentam habilidades e talentos específicos em determinadas áreas, como, por exemplo, na aritmética, na música e na construção de puzzles, sendo capazes de verdadeiras proezas. As convulsões ocorrem em 30-40% de todos os casos. Os défices auditivos e visuais são muito frequentes.
Nem todas as crianças com autismo apresentam as características atrás mencionadas e há uma ampla variedade, quer na qualidade, quer na gravidade, das manifestações da doença.

O programa de intervenção assenta, basicamente, na prestação de cuidados médicos, educativos e sociais, numa perspectiva pluridisciplinar, sempre com a participação efectiva da família. Tal como deve acontecer com todas as pessoas com perturbações do desenvolvimento, as crianças e adultos com autismo não podem ser segregadas e devem ser socialmente integradas, desiderato muitas vezes difícil de alcançar. Com a introdução das modernas metodologias pedagógicas, o prognóstico do autismo, embora com frequência reservado, tem vindo a melhorar. Assim, de acordo com os mais recentes estudos, 5-10 % das crianças com autismo virão a tornar-se adultos autónomos; 25% das crianças com autismo adquirirão, até à adultícia, uma boa, ou pelo menos razoável, autonomia pessoal e social.

A síndrome de Asperger foi descrita, pela primeira vez, em 1920, por um Neurologista Russo - Schucharewa - como uma perturbação da personalidade do tipo esquizóide (grosseiramente, corresponde a um indíviduo que manifesta um padrão persistente de afastamento das relações sociais e uma paleta restrita da expressão emocional em situações interpessoais). Mais tarde, em 1944, Hans Asperger, um Pediatra Austríaco, relatou vários casos de "psicopatia autística infantil" . Em 1981, a psiquiatra norte-americana L. Wing denominou esta perturbação como síndrome de Asperger, em homenagem ao insigne pediatra vienense.

Esta entidade faz parte das perturbações globais (ou pervasivas, do inglês pervasive, sem tradução consensual para português) do desenvolvimento e traduz-se por alterações concomitantes em duas áreas: comportamento social e interesses.

Estudos epidemiológicos recentemente efectuados na Escandinávia revelaram que a prevalência da síndrome de Asperger na população geral é de cerca de 0,3-0,5%. Por outras palavras, aproximadamente um em cada 300 a 500 indivíduos apresenta a síndrome de Asperger. A transpormos estes dados para Portugal, haverá, no nosso país, entre 20.000 a 30.000 pessoas afectadas por esta perturbação. Verificou-se, também, que os indivíduos do sexo masculino são cerca de quatro vezes mais atingidos que os do sexo feminino.

Foram propostos, por autores prestigiados, como Szatmari e Gillberg, e por entidades de reconhecido mérito, como a Organização Mundial de Saúde e a Associação Americana de Psiquiatria, conjuntos de critérios de diagnóstico. Destes, destacamos os critérios propostos pela Associação Americana de Psiquiatria, no seu sistema classificativo DSM IV:

1. Alteração qualitativa da interacção social manifestada por, pelo menos, dois dos itens seguintes:
1.1.         alteração marcada de diversos comportamentos não-verbais, como, por exemplo, o contacto visual, a expressão facial, a postura corporal e os gestos que regulam a interacção social.
1.2.         incapacidades no desenvolvimento de relações sociais com colegas do mesmo nível desenvolvimental.
1.3.         menor procura da partilha do lazer, interesses ou aquisições com outras pessoas (não mostrar, não apontar objectos de interesse a outras pessoas).
1.4.         reciprocidade social e emocional pobres.
2. Padrões de comportamento, interesses e actividades repetitivos, restritos e estereotipados, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes itens:
2.1.         Preocupação absorvente com um ou mais padrões de interesses e actividades restritos e estereotipados, que é anormal na intensidade e como foco de atenção.
2.2.        Aderência inflexível a rotinas ou a rituais específicos não funcionais.
2.3.        Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex.: estalar ou rodar dos dedos, movimentos corporais complexos, etc...).
2.4.        Persistente preocupação com partes de objectos.
3. Esta perturbação causa alterações importantes no relacionamento social, ocupacional e outras áreas funcionais.
4. Não existe um atraso significativo da linguagem.
5. Não existe um atraso significativo no desenvolvimento cognitivo ou na aquisição das funções adaptativas, da autonomia ou da curiosidade relativa ao ambiente.
6. Estas manifestações não se enquadram melhor nos critérios de diagnóstico de outra perturbação pervasiva do desenvolvimento ou da esquizofrenia.

Para considerarmos os critérios anteriormente enunciados como positivos, devemos ter em mente, sempre, como padrão para comparação, os comportamentos das crianças ou adolescentes da mesma idade com um desenvolvimento convencional. Convém sublinhar que cada criança ou adolescente só manifestará alguns (muitas vezes poucos e subtis) dos comportamentos adiante expostos. Vamos, então, dar alguns exemplos.
Geralmente, o contacto ocular com o interlocutor é evitante (ou fugaz, ou fruste, ou escasso ou pouco intenso, traduzido, na opinião dos familiares, por "não olha para os outros ou desvia o olhar"). Amiúde, são notados gestos bizarros (ou peculiares ou estranhos, ...). Não raramente, apresentam tiques ou mímicas faciais bizarros. Em alguns casos, está descrita uma fixação intensa do olhar no interlocutor. Os gestos poderão ser desajeitados ou estranhos. Com frequência, a expressão facial é pobre e, por vezes, aproximam-se demasiado do interlocutor. Menos frequentemente, andam aos encontrões às pessoas e aos móveis.
As crianças afectadas pela síndrome de Asperger podem demonstrar uma evidente inabilidade no relacionamento com os colegas. Por vezes, há mesmo uma falta de desejo para interagir com os pares e para fazer amizades. Amiúde, manifestam boa intencionalidade comunicativa, mas não conseguem manter ou gerir adequadamente as relações. Com frequência, têm dificuldade na apreciação e na valorização das deixas sociais e dos sentimentos dos outros (podem não valorizar os sinais de desagrado, de impaciência, de irritação, de tristeza, de alegria, de aprovação, etc, ..., dos interlocutores). Não raramente, isolam-se ou brincam sozinhos (vão para a biblioteca, para a sala de informática, ...). Muitas vezes, embora estejam interessados, não participam activamente nos jogos, desportos ou brincadeiras (cartas, monopólio, futebol, ...) e preferem assumir um papel passivo, de observador. Com frequência, não gostam de jogos de competição. Geralmente, não têm grandes amigos ou têm um círculo excessivamente restrito de amizades. São, na maior parte das vezes, indiferentes às influências dos colegas (moda, jogos, ...) e não trazem objectos para a troca (cromos, berlindes, ...). Amiúde, gostam de estar ou de brincar com as crianças mais novas ou com as mais velhas, e menos com as da mesma idade. Não raramente, os colegas não gostam de brincar com eles (afastam-se, evitam-nos, ...), por razões que se prendem, as mais das vezes, com a imposição de regras peculiares, não convencionais, durante as brincadeiras ou jogos (gostam que se brinque de uma determinada maneira). Com frequência, são inconvenientes. Têm, geralmente, dificuldades na interiorização das regras sociais, mas uma vez apreendidas cumprem-nas com rigidez exagerada. Tem sido referido, algumas vezes, um comportamento curioso e peculiar: a interrupção inapropriada e muito frequente das actividades dos adultos, designadamente dos professores no ambiente da sala de aula (por exemplo, podem interromper o professor, durante a apresentação da matéria, umas trinta vezes em cinco minutos). Parecem esperar que os outros saibam os seus sentimentos. Por vezes, são descritos como excessivamente calados; outras vezes, como particularmente faladores. Com frequência, são descritos comportamentos excêntricos (ou extravagantes, ou bizarros ou peculiares) na sala de aula (ou no recreio, ou na igreja, ou nas lojas, ou nos restaurantes, ou na rua, ...).
Os familiares, sobretudo os pais, descrevem, com frequência, um relacionamento mais frio (ou distante, ou seco, ou menos quente com as pessoas que lhes estão próximas). De um modo geral, gostam de festas de anos, mas, muitas vezes, arranjam conflitos ou desentendimentos com os pares e, não raras vezes, são observados, pouco tempo depois, a brincar sozinhos, isolados. Um número significativo não gosta de contacto físico.
Muitas das crianças com a síndrome de Asperger são descritas como tendo um comportamento social e emocional inapropriado, (ou peculiar, ou bizarro, ou estranho, ou idiossincrático, ou diferente, ou excêntrico, ou extravagante, ...), apresentando dificuldades na expressão das emoções (não mostram, de uma forma nítida, a alegria, a tristeza, a irritação, ..., e, com uma frequência muito aumentada, sobretudo antes dos cinco anos de idade, fazem birras injustificadas, desproporcionadas e repetidas). Em alguns casos, de uma forma espontânea, não gostam ou não querem que os adultos brinquem com ele (ao contrário da maioria das crianças com desenvolvimento convencional que apreciam estas deferências dos adultos).
Muito frequentemente, as crianças afectadas pela síndrome de Asperger apresentam um grande fascínio por movimentos, sobretudo repetitivos: da máquina de lavar a roupa, das ventoinhas, dos pêndulos, das hélices dos aviões, dos gira-discos, do ondular dos lençóis ou de sacos de plástico no estendal, dos insectos voadores, ....Também, com frequência, mostram um enorme fascínio por luzes e por objectos brilhantes: luzes intermitentes, rotativos das ambulâncias, faróis, espelhos, superfícies brilhantes, .... Em muitos casos, está descrito um fascínio por números e por ordenações numéricas: horários, mapas, tabuadas, fórmulas químicas, contagens de palavras ou outras, datas de aniversários, ... Algumas vezes, mostram um interesse intenso por desenhos e por símbolos gráficos repetidos: bolas e outros objectos, nome próprio, nomes de pessoas, ... Por vezes, os familiares referem que eles têm um espírito coleccionador. Não raramente, manifestam um interesse intenso por enciclopédias, por jogos electrónicos, por máquinas de calcular, por relógios, por máquinas, ..., sempre de uma forma desproporcionada relativamente ao esperado para as crianças ou adolescentes da mesma idade. Em poucos casos, tem sido referido um "zapping" televisivo permanente, repetido e excessivamente intenso (podendo gastar as pilhas do comando num só dia). Uma comportamento muito característico consiste no alinhamento de objectos, amiúde milimétrico, por vezes segundo determinada ordem e sem qualquer justificação prática (carros, molas da roupa, cadeiras, cromos, ...).
Uma das mais interessantes e prevalentes características comportamentais corresponde ao excepcional fascínio por determinados temas (marcas de carros, carros de determinada marca, abelhas, lagartixas, vacas, matrículas, sinais de trânsito, carreiras e trajectos de autocarros, comboios, prazos de validade de produtos industriais, mangueiras de rega, sopas de letras, puzzles, arquipélagos, pontes, pedras, espermatozóides, conchas, filmes de terror, vulcões, tesouras, esmagadores de alhos, vídeos, ...) ou eventos (Expo 98, Mundial de Futebol de 2004, actos terroristas, catástrofes naturais, grandes acidentes, ...), com evocação frequente e recorrente dos mesmos. Abaixo dos cinco anos, sobretudo, está referido, em muitos casos, um fascínio incontrolável pelo acto de folhear livros e revistas, sem aparente preocupação com os conteúdos dos mesmos. Com frequência, apresentam um interesse intenso por uma história particular (tendo a história de ser contada sempre da mesma maneira e com as mesmas palavras). Amiúde, há um fascínio por um determinado vídeo (são capazes de o passar repetidamente no mesmo dia ou, em alguns casos, de ver, vezes sem fim, a mesma cena). Em muitos casos, há um grande fascínio por anúncios da televisão. Como expressão de actividades repetitivas, algumas crianças abrem e fecham a porta repetidamente, de forma rítmica. Em raros casos, foram descritos recortes milimétricos com a tesoura.
Outra das típicas características comportamentais da síndrome de Asperger são as rotinas ou rituais rígidos, de que são meros exemplos: o sentarem-se sempre no mesmo sítio, o colocarem o casaco no mesmo cabide, o mudarem o pijama no mesmo dia da semana, o só tomarem banho em determinado dia ou hora, o lavarem os dentes em determinada hora e posição, o tomarem sempre o mesmo caminho para a escola, o arrumarem o livro no mesmo sítio, o arrumarem a cadeira no mesmo sítio, o terem de fechar sempre a porta, o comerem os alimentos por uma determinada ordem, o comerem só na presença de determinados objectos ou utensílios, o terem de transportar, sempre, determinado brinquedo, o terem de dar uma determinada ordem aos objectos escolares, ...Por outro lado, podem elaborar rotinas complexas ou rituais que têm de ser cumpridos (alinhamento de determinados brinquedos antes de irem para a cama, ...). Comummente, sentem uma grande ansiedade pela mudança de rotinas.
Uma manifestação comportamental muito prevalente, por vezes algo subtil, corresponde às esterotipias motoras e vocais (movimentos ou sons repetidos, rítmicos, por vezes confundidos com tiques). São exemplos: "flapping" (abanar) das mãos; andar à roda; correr em círculo; balanceamentos; maneirismos com os dedos; gesticular com os dedos; sapateado; movimentos tipo masturbatórios; abanar a cabeça; movimentos tipo nadar em "crawl"; meter as mãos nas orelhas; enrolar o cabelo próprio ou de outro; rodar objectos (rodas dos carros, lápis, bolas, ...); correr sem sentido; torcer objectos; andar em bicos de pés; imitar os sons de animais ou de máquinas; imitar as vozes dos desenhos animados; movimentos dos globos oculares; puxar as orelhas; movimentos tipo lavar as mãos; etc, ...
Com menos frequência, apresentam um interesse intenso por partes de objectos: pontas de lápis; tampas de esfereográficas, peças de Lego; pedaços de cordas; pedaços de giz; rolinhos de papel higiénico, .... Amiúde, trazem inúmeros objectos nos bolsos.

Em consequência da inabilidade social, sobretudo, torna-se, em muitos casos, penoso frequentar a escola ou a associação desportiva. O interesse em virem para a rua brincar com as outras crianças também está diminuído. Não raramente, pelos seus comportamentos, são objecto de discriminação, as mais das vezes subtil ou sem expressão.
Relativamente ao desenvolvimento da linguagem, verifica-se que, numa grande proporção, há um atraso. Todavia, pelos cinco anos, a linguagem não apresenta, numa perspectiva formal, grandes desvios da normalidade. São frequentes conversas sem nexo, sem sentido, desajustadas aos temas evocados (correspondem, as mais das vezes, a perturbações semântico-pragmáticas, já objecto de um artigo anterior). A prosódia (entoação) poderá ser bizarra, peculiar, estranha, pedante ou excêntrica, com um timbre, um ritmo ou uma entoação invulgares, em regra monótona, com precisão excessiva de cada sílaba. Com grande frequência, fazem uma utilização tardia ou não utilização dos pronomes pessoais. É referido, muitas vezes, um discurso repetitivo ou a repetição de palavras ou frases. Não raramente, fazem uma interpretação literal das frases e das expressões idiomáticas (podem ficar confundidos com expressões como "o rei vai nu" ou "os olhos também comem" ou "ter o rei na barriga"). Amiúde, manifestam dificuldades na compreensão verbal.
Em mais de metade dos casos, há sérias dificuldades de aprendizagem da leitura, da escrita e, menos frequentemente, do cálculo. Num bom número de casos, estão descritas grandes facilidades ou maiores facilidades e interesse por números (algumas crianças conseguem verdadeiros prodígios com os números e são, por isso, apodadas de génios). A larga maioria apresenta uma boa memória visual.
De entre os problemas associados, há que sublinhar, pela sua frequência, a hiperactividade. Outro problema muito prevalente são os medos excessivos e injustificados (sons altos, determinada música, visão de certos objectos, ...)
Algumas crianças cheiram objectos de uma forma indiscriminada. Outras, apresentam uma marcada insensibilidade à dor. Frequentemente, é descrito um desajeitamento motor (menor habilidade para jogar à bola, má caligrafia, ...).
A síndrome de Asperger, de um ponto de vista nosológico, pertence ao espectro do autismo. Torna-se difícil, em alguns casos, distinguir a síndrome de Asperger das formas de autismo com elevado funcionamento. Todavia, um bom funcionamento cognitivo, associado a uma linguagem formalmente adequada, ajudam a formular o diagnóstico de síndrome de Asperger.

Em relação ao desenvolvimento nos três primeiros anos de vida não há unanimidade: alguns autores defendem que é convencional (ICD-10 e DMS-IV), enquanto outros (Wing, Gillberg e o próprio Asperger) referem que, a nível de linguagem e de comunicação, já existem alterações nos primeiros anos de vida.

Geralmente, a idade média do diagnóstico da síndrome de Asperger é entre os seis e os oito anos, dado que, nesta altura, são melhor valorizadas as características comportamentais desta perturbação. Alguns casos recebem, na idade pré-escolar, o diagnóstico de autismo; mas, posteriormente, pode assistir-se a uma melhoria significativa das capacidades linguísticas e da comunicação, o que dará azo a uma reformulação do diagnóstico e a uma reclassificação como síndrome de Asperger.
Em relação à presença de factores hereditários na síndrome de Asperger, foram realizados, até à data, poucos estudos com amostras significativas, pelo que não há resultados concludentes. Alguns estudos de casos familiares e a prática clínica parecem evidenciar um traço hereditário comum entre o autismo e a síndrome de Asperger. Assim, foram referidos casos de fratrias em que coexistiam autismo clássico e síndrome de Asperger.

Parece existir uma maior prevalência de epilepsia nas crianças, adolescentes e adultos com a síndrome de Asperger. Também existe uma co-morbilidade aumentada com a perturbação da hiperactividade com défice de atenção, com o DAMP e com a dislexia (veja, por favor, os respectivos artigos).
Ocasionalmente, pode também estar associada à síndrome do X frágil, à esclerose tuberosa, à neurofibromatose, ao hipotiroidismo, à síndrome de Marfan, à distrofia miotónica de Steinert, à síndrome fetal alcoólico e ao coloboma do olho. Recentemente, foi relatado um caso de associação de síndrome de Asperger à trissomia 21.

É também referido, na literatura da especialidade, que os problemas perinatais graves estão mais frequentemente relacionados (e quiçá causadores ou intervenientes na patogenia) com esta entidade nosológica.

Em estudos imagiológicos efectuados em doentes com esta patologia, foram encontradas lesões cerebrais unilaterais, especialmente nas áreas pré-frontal e temporal.

Como exames complementares para encontrar uma base orgânica da doença ou outras doenças associadas, podem ser realizados cariótipo, função tiroideia e RMN-CE.

A intervenção nesta perturbação do desenvolvimento passa pela informação aos pais, aos educadores e ao próprio. Mas assenta, muito especialmente, na promoção do respeito pelas diferenças. Em casa, deve manter-se uma grande interacção com a criança, incentivando-a a ter mais do que um interesse e promovendo a relação com os seus pares (fazendo convites para um convívio em casa, por exemplo). Na escola, deve motivar-se a criança para os trabalhos em grupo e para os jogos, executando-se, concomitantemente e se necessário, uma intervenção pedagógica específica (treino da consciência fonológica, por exemplo). Devem fomentar-se as actividades extracurriculares de carácter lúdico, por forma a promover-se o aumento da tolerância social e a facilitação do processo de inclusão (inscrevendo-a num grupo de escuteiros, por exemplo).

Não raramente, pode ser necessária um intervenção psicológica do tipo cognitivo-comportamental.

No caso de ser referido, simultaneamente, humor depressivo ou manifestações obsessivo-compulsivas, poderá estar indicado o uso de determinados fármacos (inibidores selectivos da recaptação da serotonina, mais precisamente).

O prognóstico é, em geral, favorável. Parece haver uma melhoria com o avançar da idade. A maioria dos adultos com a síndrome de Asperger virá a ter uma vida convencional (com alguns comportamentos excêntricos ou peculiares, é certo).

Alguns adolescentes ou adultos com a síndrome de Asperger virão a necessitar de acompanhamento psiquiátrico (sendo, então, diagnosticadas perturbações paranóides, esquizóides, depressivas, obsessivo-compulsivas ou, mesmo, estados-limite da personalidade). Outros adolescentes ou adultos serão rotulados, pela sociedade, como geniais, estranhos, originais, excêntricos ou extravagantes. São exemplos dessa genialidade personalidades como Béla Bártok, Ludwig Wittgenstein ou Albert Einstein.

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PERTURBAÇÃO DESINTEGRATIVA DA SEGUNDA INFÂNCIA (SÍNDROME DE HELLER)

Theodor Heller, um reputado pediatra alemão, descreveu, em 1908, seis casos clínicos muito curiosos de Regressão Psicomotora (em Desenvolvimento Infantil, o termo regressão é utilizado quando estão documentadas perdas em desempenhos psicomotores previamente adquiridos). Os seis casos inicialmente publicados diziam respeito a crianças que, após um período de desenvolvimento psicomotor convencional de três ou quatro anos (embora o conceito seja o mesmo, penso ser preferível utilizar a terminologia desenvolvimento psicomotor convencional em vez de desenvolvimento psicomotor normal), experimentaram uma dramática regressão psicomotora, levando-as, alguns meses depois, a um estado demencial (grosseiramente, perda das faculdades intelectuais) e de profunda alienação.

T. Heller propôs, para esta entidade nosológica (doença), a designação de "Dementia Infantilis", ou seja, em português, Demência Infantil. Durante muitos anos, a doença foi conhecida por Demência de Heller, por Síndrome de Heller ou por Psicose Desintegrativa. O DSM IV, sistema classificativo das Perturbações Psiquiátricas e do Desenvolvimento, proposto pela Associação Americana de Psiquiatria, sugere a designação Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância (isto é, após os dois primeiros anos de vida).

Tal como já foi dito, a característica principal da Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância corresponde a uma evidente e bem documentada regressão em várias áreas do funcionamento psicomotor, antecedida por um período, nunca inferior a dois anos, de desenvolvimento aparentemente convencional. Por outras palavras, a criança com a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância sorri intencionalmente, segura a cabeça, pega num objecto, senta-se sozinha, põe-se de pé, faz pinça fina (entre as "polpas" do polegar e do indicador), anda agarrado aos móveis, brinca ao "faz-de-conta", diz as primeiras palavras, anda sozinha, faz os primeiros rabiscos no papel, junta as primeiras palavras, etc, nas idades convencionais (num futuro próximo, escreverei umas linhas, ou mesmo um artigo, sobre as sequências do desenvolvimento psicomotor e as idades-chave dos seus principais marcos; por exemplo, em Portugal, em média, as crianças começam a andar sozinhas pelos treze meses de idade, mas só a partir dos dezoito meses é que os pediatras ficam realmente preocupados, já que a variabilidade individual pode ser enorme). Depois dos primeiros dois anos de vida (mas sempre antes dos dez anos), são notadas perdas significativas em competências psicomotoras adquiridas. Obrigatoriamente, terão de ser referidas perdas em duas das seguintes áreas: Linguagem Expressiva (deixou de nomear objectos, perdeu a capacidade de juntar palavras, ...) ou Compreensiva (deixou de compreender pequenas ordens, perdeu a capacidade de reconhecer objectos, ...); Socialização e Autonomia (deixou de reconhecer pessoas familiares, perdeu o interesse de brincar com os pais ou com crianças, deixou de dizer adeus, mostra-se incapaz de utilizar a colher ou de beber pelo copo, perdeu a capacidade de tirar as meias e os sapatos...); Controlo Intestinal (deixou de controlar as fezes) ou Vesical (perdeu a capacidade de controlar a urina); Jogo (perdeu o interesse em brincar ao "faz-de-conta", deixou de bater palminhas, mostra-se incapaz de utilizar os brinquedos de forma funcional e incontingente, ...); Motora (deixou de correr ou de andar, perdeu a capacidade de utilizar o lápis no papel, mostra-se incapaz de fazer a pinça fina, ...).

Algum tempo depois de instalada a Regressão Psicomotora, as crianças com a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância passam a apresentar alterações comportamentais muito semelhantes às encontradas no Autismo (é como se esta perturbação se tratasse de um Autismo de início tardio !). Assim, evitam o contacto ocular (olhos nos olhos) e podem resistir ou mostrar desagrado a serem pegados ou tocados. Os seres humanos, animais e objectos poderão ser tratados da mesma forma, havendo uma relativa incapacidade para a partilha de alegrias, interesses e prazeres com as pessoas, mesmo com os familiares. Amiúde, mesmo em situações geradoras de stress, não procuram o necessário conforto, ajuda ou segurança junto de adultos e de outras crianças (como os pais, os avós ou os irmãos). Tipicamente, as crianças com a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância isolam-se e demonstram incapacidade para estabelecerem uma relação social adequada com os seus pares. Demonstram graves problemas na compreensão da fala, dos gestos e da expressão facial dos seus interlocutores e emitem sons monótonos. Um fenómeno muitas vezes descrito é o da persistência da ecolália (repetição automática das palavras ou dos fins das frases dos interlocutores, que em determinada fase do desenvolvimento é normal). Não há, geralmente, discurso espontâneo. Com frequência, há perturbações vocais, com tendência para vocalizações muito pontilhadas (escandidas ou tipo staccato). A imitação é pobre e limitada. Fazem um uso muito escasso e pouco variado da mímica facial e dos gestos. Estão referidos problemas da comunicação não-verbal (da comunicação por formas que não utilizam a fala): mantêm-se muito afastados ou muito próximos dos interlocutores, olham para os lábios em vez de olharem para os olhos de quem lhes fala e fecham os olhos, longamente, durante a comunicação com os outros. Frequentemente, estabelecem ligações bizarras a certos objectos ou a partes de objectos, como pedras, peças de brinquedos, etc, ... Poderão ficar fascinados por objectos que produzam som (copos, campainhas, etc, ...). Os objectos são, muitas vezes, seleccionados por uma característica particular (pela sua cor, textura, forma, ...) e são transportadas para toda a parte. Objectos redondos e susceptíveis de poderem rodar ou rolar, como moedas, discos e rodas, produzem uma enorme atracção. Frequentemente, há uma aderência inflexível a determinadas rotinas, geralmente não funcionais, e que assumem uma forma doentia. As estereotipias (movimentos repetitivos, não funcionais, como o estalar os dedos, como o "lavar as mãos", como os balanceamentos do tronco ou da cabeça) são muito frequentes e característicos das crianças com Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância. Frequentemente, há um fascínio pelos contrastes de luzes. Podem ter o hábito de cheirar pessoas e objectos. A hiperactividade (traduzida por uma enorme irrequietude) é um problema comum. Estão referidos, em muitos casos, perturbações do sono. Por vezes, auto-flagelam-se (batem a si próprios, parecendo insensíveis à dor).

A Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância é uma situação bastante rara (muito menos frequente do que o Autismo) e parece preferir o sexo masculino (da revisão da literatura médica dos últimos quinze anos, concluiu-se que a prevalência no sexo masculino é oito vezes superior à do sexo feminino). A evolução desta doença é geralmente desfavorável (o prognóstico parece ser mais reservado do que nos casos de Autismo). Depois da fase verdadeiramente dramática que corresponde à Regressão Psicomotora, está descrito, com frequência, um período de não progressão da doença (não evolutivo), mas com poucas ou nenhumas melhorias subsequentes. Num pequeno número de casos, foi demonstrada um doença subjacente (metabólica, viral, ...), mas na larga maioria das crianças com a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância não se conseguiu identificar a doença orgânica causal (tal como no Autismo, a quase totalidade dos especialistas crê que esta perturbação tem por base um problema orgânico). Muitos peritos na matéria defendem que a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância é uma forma de Autismo de início tardio e não uma entidade nosológica independente. Esta controvérsia ainda subsiste e ganhou, nos últimos tempos, novos contornos, mercê da melhor caracterização clínica obtida com a introdução de novas metodologias de diagnóstico, sobretudo do foro da bioquímica (análises clínicas, ...) e da imagiologia (radiologia, ecografia, ...).

O Programa de Intervenção Integrado (porque inclui as vertentes médica, educativa e social, numa perspectiva transdisciplinar, e sempre com o envolvimento efectivo da família), é similar ao preconizado para os casos de Autismo.

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As crianças com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) apresentam um padrão comportamental caracterizado, essencialmente, por um excesso de actividade (hiperactividade) ou de impulsividade e por uma persistente falta de atenção, desproporcionais à fase do desenvolvimento em que as mesmas se encontram. Estes comportamentos poderão manifestar-se nos primeiros anos de vida e persistir pela adolescência e mesmo adultícia.
A PHDA é muito frequente na infância, atingindo, de acordo com os mais recentes estudos, cerca de 4-6% da população das escolas primárias. Prevalências superiores a 20% têm sido descritas em crianças oriundas de meios sócio-económicos menos favorecidos. Esta perturbação é, segundo a maioria dos autores, seis vezes mais frequente no sexo masculino do que no sexo feminino.
Muitos dos especialistas na matéria pensam que, na génese desta perturbação, poderão estar implicadas múltiplas causas, como factores genéticos (há uma muito maior incidência deste síndrome nos familiares próximos das crianças atingidas), como factores orgânicos adquiridos ou constitucionais (por exemplo, é bem conhecida a propensão que os grandes prematuros têm para este distúrbio comportamental) e como factores ambientais (há, em algumas casuísticas, uma muito maior incidência desta perturbação nas crianças com problemas relacionais, bem como nos elementos das famílias com índices sócio-culturais mais baixos).
O diagnóstico de PHDA baseia-se, fundamentalmente, numa descrição rigorosa e exaustiva das manifestações típicas (ver adiante), efectuada por múltiplos observadores em diferentes ambientes (casa, escola, associação recreativa ou desportiva, rua, ...) e num determinado período de tempo (seis meses, por exemplo). Os comportamentos poderão não ser anómalos em si mesmos, mas terão de ocorrer com uma grande intensidade e frequência, claramente de uma forma não convencional para o estadio de desenvolvimento em que a criança se encontra. As informações colhidas junto do professor assumem uma importância crucial, uma vez que as manifestações da PHDA são mais evidentes e frequentes na sala de aula (além do mais, os professores, pela natureza das suas funções, sabem, melhor do que ninguém, o que é, ou não, um comportamento convencional).
Existem diversos sistemas classificativos para a PHDA. Um dos mais utilizados é o DSM IV da Associação Americana de Psquiatria (constitui, presentemente, para o centro onde trabalho, uma das referências teóricas na matéria). A ela recorri, como obra de fundo, para a descrição da PHDA e para ela remeto os leitores mais interessados ou insatisfeitos com o conteúdo simplificado deste artigo.
Como já foi dito, uma das principais características da PHDA é a falta de atenção (ou desatenção ou défice de atenção), expressa por alguns dos seguintes comportamentos: frequentemente, as crianças com PHDA não prestam atenção aos detalhes e cometem erros na escola ou em outras actividades por desatenção ou descuido; têm dificuldade em manter a atenção durante as tarefas ou jogos; muitas vezes, parecem não ouvir o que se lhes diz, mesmo quando interpelados de uma forma directa; com frequência, não seguem instruções e não terminam os trabalhos escolares, as tarefas caseiras ou os deveres profissionais (a causa não é um comportamento opositivo ou a incompreensão das instruções); poderão ter uma manifesta dificuldade na organização de tarefas e de actividades; frequentemente, evitam, não gostam ou são relutantes em iniciar tarefas que requeiram concentração (como trabalhos escolares, em casa ou na escola); muitas vezes, perdem objectos importantes ou imprescindíveis a um adequado desempenho em tarefas ou em jogos (brinquedos, livros, material escolar, ...); não raras vezes, distraiem-se facilmente com estímulos desinteressantes e irrelevantes; amiúde, esquecem-se de executar as tarefas diárias comuns.
Outro grupo de manifestações está relacionado com a hiperactividade (ou excesso de actividade): mexem as mãos e os pés e não se mantêm sentados; frequentemente, levantam-se na sala de aula ou em outras situações em que é exijida a posição de sentado; correm, saltam e trepam de uma forma excessiva, em situações inapropriadas; frequentemente, têm dificuldade em participar em jogos ou em actividades de uma forma calma; parecem ter uma energia inesgotável e estão sempre na disposição de mudar; amiúde, falam demasiado.
O terceiro grupo de manifestações enquadra-se naquilo a que se convencionou chamar de impulsividade: facultam respostas a perguntas que não foram completadas; podem ter dificuldade em esperar pela sua vez; frequentemente, interrompem ou intrometem-se nas actividades dos outros (por exemplo, interrompem conversas ou jogos).
De uma forma simples, para que o diagnóstico de PHDA possa ser formulado, é necessário que algumas das manifestações de desatenção (pelo menos seis) e de hiperactividade/impulsividade (pelo menos um total de seis destes dois grupos) persistam por um período superior a seis meses. Alguns comportamentos são notados antes dos 7 anos de idade. As manifestações devem ocorrer em dois ou mais ambientes (escola, trabalho, casa, rua, ...) e terá de haver uma evidência clinica de alteração significativa do comportamento a nível social, académico ou ocupacional.
Deve-se procurar, no exame físico, sinais de doenças que podem apresentar manifestações sobreponíveis às da PHDA. Um exemplo paradigmático é o do hipertiroidismo (excesso de produção de hormonas tiroideias). Outros exemplos de doenças mais ou menos frequentes: a intoxicação pelo chumbo, a anemia por falta de ferro (anemia ferripriva) e os défices auditivos. Para muitos autores, as perturbações emocionais não são uma das causas de PHDA, mas, antes, um dos seus diagnósticos diferenciais (ou seja, são perturbações que podem apresentar algumas manifestações comuns, mas as causas, os mecanismos patológicos, a evolução e o prognóstico, entre outros, são consideravelmente distintos).
A intervenção terapêutica tem por objectivo o desenvolvimento de um adequado equilíbrio emocional e, também, a optimização do desempenho académico e ocupacional. Embora as manifestações de desatenção e de impulsividade se reduzam, geralmente, com o tempo, o sentimento de uma má auto-estima poderá agravar-se, como resultado da reacção negativa dos companheiros, dos pais e dos professores, entre outros. É fundamental que as famílias aceitem e compreendam as crianças com os comportamentos típicos da PHDA. Há um grupo de medicamentos com excelentes resultados. Refiro-me aos psico-estimulantes. O mais conhecido e utilizado é o metilfenidato (Ritalina), utilizado desde a década de 50 do século passado. Com a administração criteriosa destes medicamentos, consegue-se obter, em 70-80% das crianças, melhorias significativas, notadas pelos familiares e pelos professores. A aquisição deste medicamento, por motivos que se prendem com a possibilidade de uma utilização indevida, designadamente para dopping, obedece a normas excessivamente rígidas e desajustadas (prescrição em receitas especiais). Felizmente, estes medicamentos são muito seguros, com raros efeitos secundários indesejáveis (o mais frequente é a falta de apetite nas primeiras semanas de terapêutica). A par da terapêutica medicamentosa, algumas intervenções psicológicas (como a terapia cogniti